國(guó)家衛建委印發(fā)《全面(miàn)提升醫療質量行動計劃（2023-2025年）》

爲深入推進(jìn)健康中國(guó)建設，進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革，全面(miàn)提升醫療質量安全水平，建設中國(guó)特色優質高效的醫療衛生服務體系，保障人民群衆健康權益，在“以病人爲中心，以提高醫療服務質量爲主題”的醫院管理年活動、“醫療質量萬裡(lǐ)行”活動、“三好(hǎo)一滿意”活動、“方便看中醫、放心用中藥、看上好(hǎo)中醫惠民便民活動”、改善醫療服務行動計劃、“民營醫院管理年”活動等工作的基礎上，堅持繼承與發(fā)展的原則，立足新發(fā)展階段，緊扣公立醫院高質量發(fā)展新形勢、新任務，制定本行動計劃。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想爲指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會(huì)精神，認真落實學(xué)習貫徹習近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優先發(fā)展的戰略位置，以滿足人民日益增長(cháng)的美好(hǎo)生活需要爲根本目的，以推動醫療衛生服務高質量發(fā)展爲主題，以提高供給質量爲主攻方向(xiàng)，中西醫并重，加強全面(miàn)質量安全管理，促進(jìn)優質醫療資源擴容和區域均衡布局，不斷增強人民群衆獲得感、幸福感、安全感。

（二）行動目标

利用3年時(shí)間，在全行業進(jìn)一步樹立質量安全意識，完善質量安全管理體系和管理機制，進(jìn)一步健全政府監管、機構自治、行業參與、社會(huì)監督的醫療質量安全管理多元共治機制，進(jìn)一步鞏固基礎醫療質量安全管理，提升醫療質量安全管理精細化、科學(xué)化、規範化程度，進(jìn)一步優化醫療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能(néng)力和醫療質量安全水平，持續改善人民群衆對(duì)醫療服務的滿意度。

二、行動範圍

全國(guó)二級以上醫療機構。

三、組織管理

國(guó)家衛生健康委、國(guó)家中醫藥局負責全國(guó)行動計劃的制定和組織實施，指導省級衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）、國(guó)家級質控中心、行業學(xué)（協）會(huì)、醫療機構分别推進(jìn)工作。省級衛生健康行政部門負責本轄區具體工作方案的制定和落實，指導轄區内醫療機構及相關組織、單位落實相關工作要求和監管責任，及時(shí)總結經(jīng)驗并加強宣傳交流。

省級以上各專業質控中心負責制訂本專業質量安全改進(jìn)工作計劃并組織實施；監測、分析本專業醫療質量安全情況，研究提出醫療質量安全改進(jìn)目标和質控工作改進(jìn)目标，加強質量安全改進(jìn)策略研究，爲行政部門管理工作提供技術支撐。其他各級質控組織按照分工落實工作。

各級各類醫療機構是行動的責任主體，醫療機構主要負責人是第一責任人。醫療機構要按照本行動計劃和轄區具體方案要求，強化醫療質量安全主體責任，完善醫療質量安全管理體系，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質量安全文化，提升醫療質量安全水平。

四、工作任務

（一）加強基礎質量安全管理，夯實結構質量

1.健全醫療質量管理組織體系。醫療機構進(jìn)一步健全院、科兩(liǎng)級醫療質量安全管理體系，按要求成(chéng)立由醫療機構主要負責人擔任主任的醫療質量管理委員會(huì)，指定或者成(chéng)立專門部門具體負責醫療質量安全日常管理工作。各業務科室成(chéng)立由主要負責人擔任組長(cháng)的醫療質量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。

2.完善質量安全管理制度。醫療機構嚴格按照法律法規要求，建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化重點環節和重點領域的日常管理，結合本機構實際，細化完善并嚴格落實18項醫療質量安全核心制度。

3.優化質量安全工作機制。醫療機構主要負責人每月召開(kāi)醫療質量管理委員會(huì)專題會(huì)議，研究部署醫療質量安全工作。建立院周會(huì)反饋質量安全工作機制，創辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開(kāi)展醫療質量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開(kāi)專門會(huì)議，研究本部門、本科室醫療質量安全工作。

4.加強醫務人員管理。醫療機構按照國(guó)家有關規定強化醫師、護士及醫技人員準入和執業管理，規範醫師多點執業和定期考核，以臨床診療指南、技術規範、操作規程等爲重點，對(duì)全體醫務人員加強基本理論、基本知識、基本技能(néng)培訓及考核,不斷提升醫務人員業務能(néng)力。

5.強化藥品器械管理。醫療機構依法依規确定本機構藥品器械供應目錄，加強重點監控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好(hǎo)藥品器械不良反應的監測報告，對(duì)不良反應多且安全隐患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規清退出供應目錄。

6.規範醫療技術管理。醫療機構全面(miàn)梳理本機構醫療技術臨床應用情況，以限制類技術、内鏡和介入技術等爲重點加強質量安全管理，強化新技術、新項目機構内準入管理，完善技術授權和動态管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和适宜技術推廣。中醫醫療技術操作要嚴格按照《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。

7.提升急診質量。醫療機構強化院前醫療急救與院内急診的無縫銜接機制，暢通院前醫療急救與院内急診信息，強化預檢分診，優化急診就(jiù)診和綠色通道(dào)流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多發(fā)性創傷、心髒驟停等急危重症患者的多學(xué)科協作救治機制，提升患者救治效果。

8.改善門診醫療質量。醫療機構嚴格執行首診負責制，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診診療工作流程，優化門診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門診診療服務，加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管理，并把門急診工作質量作爲考核科室和醫務人員的重要内容。

9.提高日間醫療質量。醫療機構進(jìn)一步完善日間醫療質量管理組織體系，加強日間醫療病種(zhǒng)和技術管理，強化日間醫療科室和醫師審核授權管理，不斷擴充日間醫療服務範圍，提升日間醫療服務供給能(néng)力。加強日間醫療患者評估和随訪，及時(shí)發(fā)現患者病情變化并予以幹預，保障日間醫療患者安全。

10.保障手術質量安全。醫療機構嚴格落實手術分級管理制度，強化手術分級和醫生授權動态管理，确保三、四級手術逐項授予和動态調整。全面(miàn)加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前讨論制度，準确把握手術适應證和禁忌證，科學(xué)制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。

11.提高患者随訪質量。醫療機構根據不同疾病特點及診療規律，明确随訪時(shí)間、頻次、形式和内容等，安排專門人員進(jìn)行随訪并準确記錄，爲有需要的患者提供出院後(hòu)連續、安全的延伸性醫療服務。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的随訪管理，重點關注患者出院後(hòu)發(fā)生并發(fā)症、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。

12.優化要素配置和運行機制。醫療機構進(jìn)一步強化“以患者爲中心，以疾病爲鏈條”的理念，打破傳統學(xué)科劃分和專業設置壁壘，以多學(xué)科協作（MDT）爲基礎，探索專病中心建設，爲患者提供重大疾病診療一站式服務。

（二）強化關鍵環節和行爲管理，提高過(guò)程質量

13.嚴格規範日常診療行爲。醫療機構和醫務人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規範、行業标準和臨床路徑等有關要求開(kāi)展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的适應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面(miàn)加強患者評估。醫療機構在住院當日、圍手術（治療）期、出院前等關鍵時(shí)間節點強化患者評估，規範評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學(xué)性、準确性；密切監測患者病情變化及心理狀态，并及時(shí)進(jìn)行再評估，根據評估情況科學(xué)調整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規範性。

15.提升三級查房質量。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和内容符合規定；倡導醫療、護理、藥事(shì)聯合查房，倡導中西醫聯合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調整診療方案。對(duì)四級手術患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點查房，推行多學(xué)科聯合查房。

16.提升合理用藥水平。規範醫師處方行爲，按照安全、有效、經(jīng)濟、适宜的合理用藥原則開(kāi)具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監護等合理用藥管理方面(miàn)的作用。強化合理用藥教育與培訓，對(duì)不合理用藥行爲及時(shí)采取幹預措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

17.提高檢查檢驗質量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過(guò)程的質量管理制度，加強室内質量控制，重點關注即時(shí)檢驗（POCT）質量管理，配合做好(hǎo)室間質量評價工作，充分發(fā)揮質量管理對(duì)于推進(jìn)醫療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。進(jìn)一步優化危急值項目管理目錄和識别機制，強化危急值報告的及時(shí)性、準确性。

18.加強病曆質量管理。以提升病曆内涵質量和完整性、及時(shí)性爲核心任務，加強編碼管理和病曆質量培訓，規範病曆書寫。以首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過(guò)程的病曆内容爲重點強化管理，提升醫療質量安全意識和水平。推行門（急）診結構化病曆，提高門（急）診病曆記錄規範性和完整性，提高門（急）診電子病曆使用比例。

19.加強會(huì)診管理。進(jìn)一步完善會(huì)診制度，明确各類會(huì)診的具體流程，加強會(huì)診人員資質管理，統一會(huì)診單格式及填寫規範，規範會(huì)診行爲，追蹤會(huì)診意見執行情況和執行效果。同時(shí)，加強中醫、營養、康複、精神、檢驗、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營養和康複治療對(duì)提升治療效果的積極作用。

20.提高急難危重救治效果。醫療機構進(jìn)一步優化綠色通道(dào)管理，做好(hǎo)急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，确保急危重患者優先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規範性。進(jìn)一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例讨論制度，提高重症患者救治技術能(néng)力。

21.強化患者安全管理。醫療機構進(jìn)一步提升醫務人員患者安全意識和對(duì)醫療質量（安全）不良事(shì)件的識别能(néng)力，強化醫療質量（安全）不良事(shì)件的主動報告，定期對(duì)患者醫療質量（安全）不良事(shì)件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問題和薄弱環節，開(kāi)展系統性改進(jìn)工作。

22.提供優質護理。醫療機構持續擴大優質護理服務覆蓋面(miàn)，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎護理質量，實現優質護理服務擴面(miàn)提質。完善護理質量監測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開(kāi)展持續改進(jìn)工作，提高護理同質化水平。

（三）織密質量管理網絡，完善工作機制

23.健全質控體系和工作機制。衛生健康行政部門規範本級質控中心的建設和管理，中醫藥主管部門要加強中醫質控中心建設和設置，強化對(duì)質控中心指導考核，進(jìn)一步擴大質控工作覆蓋範圍，提高質控中心工作的規範化、科學(xué)化、專業化水平，將(jiāng)部分重點專業質控組織延伸至縣區。地（市）級以上衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）每季度召開(kāi)至少1次專題會(huì)議，研究質控體系建設運行、推進(jìn)質量安全提升行動計劃等相關工作。

24.加強質量安全信息公開(kāi)。省級以上衛生健康行政部門建立轄區内醫療機構質量安全排名、通報和信息公開(kāi)制度，完善工作機制，充分調動行業重視程度和工作積極性。各級質控中心圍繞本專業年度質量安全情況進(jìn)行監測、分析和反饋，爲此項工作提供技術支撐。

25.完善“以質爲先”的績效管理機制。醫療機構將(jiāng)醫療質量管理情況作爲績效考核的重要依據，探索建立以醫療質量安全爲導向(xiàng)的績效分配機制。將(jiāng)科室醫療質量管理情況作爲科室負責人綜合目标考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指标；將(jiāng)科室和醫務人員醫療質量管理情況作爲醫師定期考核、晉升的重要依據。

26.強化目标導向(xiàng)，優化改進(jìn)工作機制。衛生健康行政部門指導質控組織和醫療機構聚焦年度國(guó)家醫療質量安全改進(jìn)目标、各專業質控工作改進(jìn)目标和患者安全目标，合理細化本地區、本機構改進(jìn)目标并确定目标改進(jìn)幅度，把推動目标實現作爲年度質量安全管理工作重點，創新工作機制和方式方法，以點帶面(miàn)提升質量安全水平。

27.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。衛生健康行政部門充分發(fā)揮醫院評審、公立醫院績效考核、公立醫院高質量發(fā)展評價、醫聯體績效考核、臨床專科評估、單病種(zhǒng)質量評估等工作的指揮棒作用，將(jiāng)醫療質量管理情況作爲考核工作的重要内容，督促指導醫療機構落實相關政策要求。

28.加強中醫藥質控。醫療機構應將(jiāng)中醫醫療技術應用、中藥合理使用等，納入醫療質量管理。各級中醫藥主管部門應加強中醫藥質控機構設置和建設，加大中醫診療技術規範的修訂和完善。

五、工作安排

（一）啓動階段（2023年5月—6月）

國(guó)家衛生健康委聯合國(guó)家中醫藥局制定印發(fā)行動計劃，拟定對(duì)各省份行動效果監測指标體系，召開(kāi)工作會(huì)議做出具體工作安排。各省級衛生健康行政部門制定具體工作方案報國(guó)家衛生健康委和國(guó)家中醫藥局備案，部署本轄區行動相關工作。

（二）實施階段（2023年6月—2025年9月）

各級衛生健康行政部門按年度進(jìn)行行動工作部署和工作總結。各地按照本計劃分别落實工作，加強指導評估，及時(shí)解決共性問題。發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。

（三）評估總結（2025年10月-12月）

在各地總結的基礎上，國(guó)家衛生健康委和國(guó)家中醫藥局對(duì)質量安全提升工作進(jìn)行全面(miàn)總結評估，提煉質量安全提升工作經(jīng)驗，通報巡查發(fā)現的典型案例，加強行動計劃和工作成(chéng)效宣傳，營造良好(hǎo)輿論氛圍，對(duì)于工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，組織宣傳推廣，推動形成(chéng)制度性安排。

六、工作要求

（一）加強組織領導。各單位要充分認識開(kāi)展全面(miàn)提升醫療質量行動計劃的重要意義，以對(duì)人民健康高度負責任的态度抓好(hǎo)工作落實。衛生健康行政部門負責同志要親自抓，細化政策措施，明确責任分工，層層壓實責任，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。醫療機構主要負責人要親自研究、靠前領導，落實落細各項工作，強化基礎醫療安全管理，加強醫療質量安全日常監測、分析和反饋，推動行動順利開(kāi)展。

（二）做好(hǎo)政策協同。各地衛生健康行政部門要對(duì)照法律法規、部門規章和有關文件等要求制定完善配套文件，指導醫療機構建立健全相關制度規範并加強日常監管。充分利用醫院評審、績效考核、專科評估等工作抓手，將(jiāng)醫療質量安全提升工作落實落細，推動醫療質量安全持續改進(jìn)。

（三）強化科學(xué)管理。各級衛生健康行政部門、質控組織和醫療機構要密切關注醫療質量安全管理領域前沿進(jìn)展，吸納國(guó)内外先進(jìn)管理經(jīng)驗和方法，加強醫療質量安全管理相關學(xué)習培訓，推廣單病種(zhǒng)管理、全面(miàn)質量管理等醫療質量管理工具，提升質量安全管理科學(xué)化程度和管理效能(néng)。

（四）加強宣傳引導。各級衛生健康行政部門和質控組織要注重從多維度、多層面(miàn)挖掘行動落實先進(jìn)典型，充分利用行業主流媒體和短視頻、公衆号等網絡新媒體多種(zhǒng)形式進(jìn)行宣傳推廣，營造良好(hǎo)氛圍。省級以上衛生健康行政部門要遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚，充分調動醫療機構參與行動的積極性。

（五）建立長(cháng)效機制。各省級衛生健康行政部門要在行動期間不斷總結經(jīng)驗，進(jìn)一步鞏固全行業質量安全意識和“以病人爲中心”服務理念，增強各方參與醫療質量安全管理的意願，進(jìn)一步提升行業社會(huì)認可度，完善政府監管、機構自治、行業自律、社會(huì)監督的醫療質量安全管理多元良性共治長(cháng)效機制。

《全面(miàn)提升醫療質量行動計劃（2023-2025年）》政策解讀